لطفا سوالات را با دقت مطالعه کنید و پاسخ دهید. در صورتی که در سوالات توضیح بیشتری درخواست شده لطفا تمام اطلاعات را همراه با جزئیات بیان کنید.

عفت حسن زاده
مامایی
عفت حسن زاده
مامایی
1/4
لطفا جنسیت خود را مشخص کنید
پاسخ به این سوال الزامی است.
پاسخ به این سوال الزامی است.
2/4
لطفا قد، وزن و سال تولد خود را مشخص کنید
تعیین کنید در چه محدود سنی قرار دارید . دقت فرمایید طبق قوانین از پذیرش افراد زیر ۱۸ سال و ارائه خدمات به آنها در این سامانه معذوریم.
قد
سانتی متر
وزن
کیلو گرم
سال تولد
مثال:‌1368
پاسخ به این سوال الزامی است.
3/4
لطفا استان و شهر محل زندگی خود را مشخص کنید
لطفا استان و شهر محل زندگی خود را انتخاب نمایید.
پاسخ به این سوال الزامی است.
3/4
لطفا علت اصلی مراجعه خود را وارد نمایید؟
لطفا در چند کلمه، عنوان و علت اصلی بیماری خود را ذکر نمایید.
پاسخ به این سوال الزامی است.
4/4
شرح علت مراجعه و توضیحات تکمیلی

پاسخ به تمامی موارد توضیحات الزامی است.

پس از تایید اطلاعات و پذیرش شرایط و قوانین ایزو ویزیت، برای ادامه فرایند مشاوره باید هزینه مشاوره را پرداخت نمایید.

ارسال این فرم از طرف شما به منزله مطالعه و قبول شرایط و قوانین ایزو ویزیت می باشد.